薬剤師のエグい闇…７３８倍のセレン注射を京大病院が処方し患者死亡
京都大学医学部附属病院で、薬剤師による医療ミスが起こりましたね・・。
実は日本中の薬剤師らの調剤間違えは、問題になっていたんです！
京都大学医学部付属病院で薬剤師のミスで患者死亡
７３８倍の「セレン注製剤」を処方してしまう
京都大学医学部付属病院で体に必要な物質・セレンの注射薬を処方された６０代の女性。
その女性が738倍の高濃度セレンを処方され死亡する事故が起きました、
【出典：テレ朝NEWS】
↑７年前から通院、処方されていたんですね！
【出典：テレ朝NEWS】
↑９月26日にいつも通り自宅で輸液、ところが背中に痛みを訴え翌日２７日朝に来院。
救命処置をしたそうですが、この時は原因不明で数時間後に死亡したとのこと。
【出典：テレ朝NEWS】
↑その後、病院保管の製剤を調べたところ、、、
それが通常の７３８倍もの濃度のセレンだったことが判明！
【出典：テレ朝NEWS】
↑明らかに京大薬剤部門の調剤ミス…
調剤した薬剤師は、１人がキャリア十数年、もう１人は５年未満だったそうです。
ちなみに、セレンは医薬品の販売はしていません。
【出典：テレ朝NEWS】
遺族に謝罪をしたそうですが・・・。
でもね、京大病院さん…実はこのミスを前から知っていましたよね？？
他の患者にも処方の謎
実は、この話には続きがあります。
京大病院ではこの前日２５日に、１０代の患者にも高濃度のセレンを処方しています。
この患者の場合は薬の色が違うことに自分で気付き病院に連絡。
しかし病院は、死亡した患者に使用中止を伝えていなかったんです！
普通１件こんなことあったら、他の同じ患者の分も調べると思うのですが…。
セレンの過剰摂取と欠乏について
セレンは体内のたんぱく質の中にある微量元素で、活性酸素など体に悪いものをブロックしてくれます。
普通は、肉や野菜など食材に含まれいるので心配はいりませんが…
【過剰摂取】→前立腺ガン、呼吸困難、心筋梗塞、腎不全などいろいろな病気に。
【欠乏】→今回の女性のように欠乏も心筋症など健康に被害を起こす。
なるほど！多くても少なくても体に良くないんですね・・。
ちなみに、セレンが多く入ったダイエット食品で、健康被害が出た例もあるみたいですね。
さて今回は京大病院でしたが、日本中で薬剤師による間違いは結構起こっているようです。
薬剤師の闇
実は今回だけでなく、薬剤師も人間、間違えることが結構あるんだとか！
↓まずは薬剤師さんが１番間違えやすいものをご覧ください！
【出典：https://www.onenationworkingtogether.org/49186】
↓量の間違いが１番多いですね…（汗汗汗）
ワーファリン錠1.5mgの処方に対し、ワーファリン錠1mg1錠と0.5mg1錠を調剤すべきところを誤り、ワーファリン錠1mg1錠と5mg1錠を調剤し、交付しました。その後1 か月後に、患者は大量出血で死亡しました。
https://www.onenationworkingtogether.org/49186より引用
↓また名前のミスも多発……気持ちわかるけど…（汗汗汗）
「アルマール」は主に血圧を下げる薬で、「アマリール」は糖尿病治療薬です。このミスは最悪の場合、命を落とすことになります。
https://www.onenationworkingtogether.org/49186より引用
人間だから仕方ないは困るんです！
その対策を考えないと、これから先もおなじことが続きます。
看護婦や医者も同じことがいえるでしょうが、これから考えていって欲しいですよね。
