薬剤師のエグい闇…738倍のセレン注射を京大病院が処方し患者死亡

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京都大学医学部附属病院で、薬剤師による医療ミスが起こりましたね・・。

実は日本中の薬剤師らの調剤間違えは、問題になっていたんです!


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京都大学医学部付属病院で薬剤師のミスで患者死亡

738倍の「セレン注製剤」を処方してしまう

京都大学医学部付属病院で体に必要な物質・セレンの注射薬を処方された60代の女性。

その女性が738倍の高濃度セレンを処方され死亡する事故が起きました、




【出典:テレ朝NEWS

7年前から通院、処方されていたんですね!




【出典:テレ朝NEWS

↑9月26日にいつも通り自宅で輸液、ところが背中に痛みを訴え翌日27日朝に来院。

救命処置をしたそうですが、この時は原因不明で数時間後に死亡したとのこと。




【出典:テレ朝NEWS

↑その後、病院保管の製剤を調べたところ、、、

それが通常の738倍もの濃度のセレンだったことが判明!




【出典:テレ朝NEWS

↑明らかに京大薬剤部門の調剤ミス

調剤した薬剤師は、1人がキャリア十数年、もう1人は5年未満だったそうです。

ちなみに、セレンは医薬品の販売はしていません。




【出典:テレ朝NEWS

遺族に謝罪をしたそうですが・・・。

でもね、京大病院さん…実はこのミスを前から知っていましたよね??

他の患者にも処方の謎

実は、この話には続きがあります。

京大病院ではこの前日25日に、10代の患者にも高濃度のセレンを処方しています。

この患者の場合は薬の色が違うことに自分で気付き病院に連絡。

しかし病院は、死亡した患者に使用中止を伝えていなかったんです!

普通1件こんなことあったら、他の同じ患者の分も調べると思うのですが…。

セレンの過剰摂取と欠乏について

セレンは体内のたんぱく質の中にある微量元素で、活性酸素など体に悪いものをブロックしてくれます。

普通は、肉や野菜など食材に含まれいるので心配はいりませんが…



【過剰摂取】→前立腺ガン、呼吸困難、心筋梗塞、腎不全などいろいろな病気に。

【欠乏】→今回の女性のように欠乏も心筋症など健康に被害を起こす。



なるほど!多くても少なくても体に良くないんですね・・。

ちなみに、セレンが多く入ったダイエット食品で、健康被害が出た例もあるみたいですね。

さて今回は京大病院でしたが、日本中で薬剤師による間違いは結構起こっているようです。

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薬剤師の闇

実は今回だけでなく、薬剤師も人間、間違えることが結構あるんだとか!

↓まずは薬剤師さんが1番間違えやすいものをご覧ください!


【出典:https://www.onenationworkingtogether.org/49186



量の間違いが1番多いですね…(汗汗汗)

ワーファリン錠1.5mgの処方に対し、ワーファリン錠1mg1錠と0.5mg1錠を調剤すべきところを誤り、ワーファリン錠1mg1錠と5mg1錠を調剤し、交付しました。その後1 か月後に、患者は大量出血で死亡しました。

https://www.onenationworkingtogether.org/49186より引用



↓また名前のミスも多発……気持ちわかるけど…(汗汗汗)

「アルマール」は主に血圧を下げる薬で、「アマリール」は糖尿病治療薬です。このミスは最悪の場合、命を落とすことになります。

https://www.onenationworkingtogether.org/49186より引用

人間だから仕方ないは困るんです!

その対策を考えないと、これから先もおなじことが続きます。

看護婦や医者も同じことがいえるでしょうが、これから考えていって欲しいですよね。

薬剤師のエグい闇…738倍のセレン注射を京大病院が処方し患者死亡
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